מדינת ישראלדיווח טלפוני מיידי על תאונה או תקרית חמורה 24 שעות ביממה:050-6212329
משרד החוקר הראשי
עמוד הביתבטיחות טיסהמודעות נכונה לכשירות עצמית לטיסה - מונעת אסון

מודעות נכונה לכשירות עצמית לטיסה - מונעת אסון

מודעות נכונה של היכולות שלנו, היא חיונית להפעלה בטיחותית של טייס-מפקד. כמה מאלה הלוקחים על עצמם משימות מעבר ליכולתם מצליחים, אולי, לברוח מהסיכון. לטייסי "לעולם לא עוד" כאלה ישנה סידרה גדולה של דוגמאות כאלה. אבל לא כולם ברי מזל כאלה, כי אלה החושבים מתוך אמונה צרה שניתן לטוס במצבים, או עם ציוד שלא הודרכו בהם, עומדים בפני סיכון רב והתוצאות עלולות להיות עגומות. זה מה שקרה לטייס-מתלמד, שטס מעבר למגבלותיו ונהרג.

ב-15 פברואר 2009, בשעה 22:45, התפרק מטוס פייפר קומנצ'י, PA24-260, באזור המאוכלס בדלילות בדרום איידהו. הבעלים החדשים של המטוס, טייס-מתלמד, שטס סולו, נהרג. הלילה היה בהיר, אבל ללא ירח והיו מעט מקורות אור על הקרקע, מצב שהמחמיר משמעותית את האפשרויות של הטייס ללא ניסיון בטיסת מכשירים ולילה, להתבלבל.

נתוני המכ"ם מראים שלאחר סידרה של פניות בגובה של כ-6,100 רגל מעפה"ש, ניכנס המטוס להנמכה באובדן שליטה, שהגיעה ל-12,000 רגל לדקה. בערך ב-2,000 רגל מעפה"ש ירד שיעור ההנמכה והואט ל-3,000 רגל לדקה. אחר כך הוא שוב גדל.

המסקנה של NTSB היא - שהטייס-המתלמד, שניסה להחזיר לעצמו את השליטה במטוס, לחץ את שלדת המטוס מעבר למגבלות חוזק המבנה שלה. כתוצאה מכך רוב חלקי שני הכנפיים, מייצב הגובה והגוף המטוס נקרעו, ושברי המטוס התפזרו על פני מייל אחד.

זה לא היה המקרה המפתיע הראשון בהנמכה באותה הטיסה. כשעה קודם לכן, בעת ביצוע 180 מעלות פניה שמאלית, איבד הקומנצ'י 2,000 רגל ב-23 שניות, לפני שחזר לשליטה. בתוך 15 דקות הייתה זו הפנייה של 180 מעלות השמאלית השנייה. חברו של הטייס המתלמד, שטס מאחוריו, במטוס צ'ירוקי 140, סיפר לחוקרים, כי טייס הקומנצ'י רצה בהתחלה לנחות, כדי לסגור דלת בלתי נעולה, אבל לאחר שהוא הצליח לנעול אותה בזמן הטיסה הוא החליט להמשיך בנתיב המתוכנן המקורי.

מוקדם יותר באותו אחר הצהריים, טסו בצ'ירוקי, הטייס-המתלמד וחברו, 266 מייל מבסיס הבית שלהם בבאונטיפול ביוטה, כדי לקחת את הקומנצ'י בקאלוול אידהו. התוכנית המקורית הייתה להטיס את הצ'ירוקי, שכבר נמכר, 7 מייל לנאפה, להשאיר אותו שם, על מנת לבצע בדק לפרופלור ואחר כך לטוס  הבייתה ביחד בקומנצ'י. אבל, לאחר קבלת הבדיקות ומפתחות של הקומנצ'י, החליט הטייס-המתלמד שקנה את המטוס, להטיס אותו הביתה לבדו. בהכירו בעובדה שהמטוס שייך כבר לטייס-המתלמד ובגלל רצונו להמריא לפני החשכה, הסכים טייס הצ'ירוקי שחברו יטיס את הקומנצ'י לבדו. לאחר שסיכמו ביניהם את ערוץ התקשורת ביניהם באוויר, הם המריאו בשעה 7 בערב.

הטייס-המתלמד של הקומנצ'י הלך לאיבוד פעמיים. היה לו מקלט גי.פי.אס Garmin 496, אבל לדברי חברו, הוא לא למד להפעיל בו יותר מאשר המאפיין "כוון ל...". בנקודה אחת, טלפן הטייס-המתלמד מהאוויר לבעלים הקודמים של הקומנצ'י כדי לברר פרטים על מד הדלק והשסתום הבוחר. אחרי קטע הטיסה הראשון הוא התקשר למגדל בטווין פולס, למרות שמעשית הוא היה כבר מרוחק ממנו 77 מייל מערבית, מעל מאונטיין הום.

בבדיקה התברר, כי הטייס-המתלמד נתן למוכר הקומנצ'י את ההרגשה שהוא טייס מורשה, לאחר שטען, כי הוא הטיס קומנצ'י "לפני כחמש שנים". אבל, ספר הטיסה שלו מראה סיפור שונה. השיעור הראשון שלו נרשם ביולי 2007. בקושי כשנה וחצי קודם לכן הוא רשם בספר שתי טיסות במטוסים מורכבים; באוקטובר 2007 הוא השתתף בטיסה זוגית לחציית המדינה, במטוס קומנצ'י עם מנוע של 250 כ"ס,  ובאוגוסט  2008 הוא קיבל שיעור במטוס פייפר ארו, שנרשם בספר הטיסה שלו כ"הצגת מורכבות". זו הייתה טיסתו הידועה האחרונה לפני התאונה. טיסת ההסבה כיחיד הקרובה ביותר הסתיימה כשתי שבועות קודם לכן.

לטייס- המתלמד היו 68 שעות ניסיון טיסה כולל ו-4.3 שעות של טיסת לילה. לא היו לו טיסות חציית מדינה בלילה, לא טיסת סולו בלילה ולא הסבה למטוסים מורכבים. לאחר התאונה סיפר חברו לחוקרים, כי "אם כל הדברים... (הוא – הטייס המתלמד) חשב אופטימי".

לפעמים אופטימיזם יכול להיות דבר שימושי, אבל יותר מדי אופטימיזם, יכול לגרום למצב קטלני באוויר, כפי שקרה לטייס המתלמד, שבנוסף לכך, התרגשותו, בשל העובדה שבפעם ראשונה בחייו היה בעלים של מטוס, הייתה גורם משכר ומסוכן שתרם לתאונה.

התברר עוד, כי הטייס-המתלמד סבל במשך שנתיים לפני התאונה מהיסטוריה של דיכאונות וחרדות וקיבל תרופות נגד דיכאון ושבוע לפני התאונה הוא סבל מלחץ נפשי קבוע. תוצאת הבדיקה הטוקסיקולוגית שלו גילתה בין השאר, כי כמה ימים לפני התאונה הוא השתמש בכדורי שינה ללא מרשם רופא. יתכן ומצבו המנטאלי של הטייס הוא אשר תרם להחלטה הבלתי הולמת שלו לטוס ולחצות את המדינה, בלילה, במטוס מורכב, שזה עתה רכש.

ה-NTSB ציטט את שגיאות הטייס-המתלמד ודווח על ההיסטוריה הטיפולית שלו בחרדות והדיכאונות, כפי שנרשמו בבקשה הרפואית שלו, שאותה הגיש ל-FAA. לדברי ה-NTSB, נתונים אלה היוו גורמים תורמים לתאונה. מה גם, שעל על פי הדו"ח, סבל הטייס-המתלמד מנדודי שינה, כמה לילות לפני שהוא רכש את המטוס.
סיפור המקרה מעלה את השאלה - האם התרגול והניסיון האישי מתאימים באמת לאתגרים הטיסתיים העתידיים, שטייסים עומדים לבצע. התשובה לכך היא חד משמעית – חייבים להיות מודעים ליכולות האישיים ולהכיר את המצבים המגבילים את הכושר העצמי להערכה עצמית. בנוסף לכך - לחץ ועייפות הן שתי עובדות החייבות להעלות אוטומטית אצל כל טייס את השאלה – האם הוא מתאים לבצע את הטיסה במצבים שכאלה.
 

הודעות החוקר הראשי

חמישי, 07 דצמבר 2017
הזדקרות והתרסקות בהמראה חוזרת (דוח 86-17)
מס' הודעה: 1212 | מידע על אירוע בטיחותי (תחקיר אישי) תיק תאונה מס' 86-17, לתאונה שארעה בתאריך 4.12.2017, לאז"מ מסוג זודיאק, שרישומו 4X-HKV במנחת ראשל"צ
קרא עוד...הזדקרות והתרסקות בהמראה חוזרת (דוח 86-17)
חמישי, 07 דצמבר 2017
הזדקרות והתרסקות בהמראה חוזרת (דוח 86-17)
מס' הודעה: 1212 | מידע על אירוע בטיחותי (תחקיר אישי) תיק תאונה מס' 86-17, לתאונה שארעה בתאריך 4.12.2017, לאז"מ מסוג זודיאק, שרישומו 4X-HKV במנחת ראשל"צ
קרא עוד...הזדקרות והתרסקות בהמראה חוזרת (דוח 86-17)
ראשון, 26 נובמבר 2017
השתבשות נחיתה בסיום צניחה חופשית ופציעה (דוח 83-17)
מס' הודעה: 1211 | מידע על אירוע בטיחותי מס' 83-17, לתאונה שארעה בתאריך 25.11.2017, למצנח לצניחה חופשית, דגם SKYLARK באתר צניחה - שומרת
קרא עוד...השתבשות נחיתה בסיום צניחה חופשית ופציעה (דוח 83-17)
לכל הודעות החוקר הראשי
למעלה