מדינת ישראלדיווח טלפוני מיידי על תאונה או תקרית חמורה 24 שעות ביממה:050-6212329
משרד החוקר הראשי

כמה מקרים להמחשה

זה היה בצוהרי יום קיץ אופייני, כשהתקבלה שיחת טלפון להגיע אחר הצהריים כדי לבצע טיסת שכר לטיסה לצפון מדינת ניו יורק, להמתין שם על הקרקע כשעתיים ואחר כך להמריא ולחזור לנמל האם בקונטיקט. האיסוף מהבית תוכנן לשעה 3 אחר הצהריים. לפי התחזית מזג האוויר נראה טוב, עם שמיים נקיים עד חצות, כשלאחר מכן צפויה הגעתן של סופות רעמים מעל להרי פארק האדירונדק, שמצפון לאלבני בירת ניו יורק. למרות שהערפל נצפה רק לאזורי החוף שמצפון לחצי האי קייפ קוד של מסצ'וסטס, הרי שלאורך חוף הים של מדינת קונטיקט לא היו צפויים ערפילים. בהתחשבות בכל הגורמים האלה, ציפיתי לשוב לביתי בשעה 10 בלילה. היות שהתעוררתי בשעה 7 בבוקר, לאחר שישנתי היטב בלילה, לא נראה לי לוח זמנים הצפוי כמתיש במיוחד.

הטיסה צפונה חלפה ללא כל בעיות. לאחר שהגענו לנמל היעד, השגחתי על תהליך התדלוק של המטוס, ולאחר מכן נסעתי במונית לעיר, כדי לאכול ארוחת ערב. חזרתי לנמל התעופה, בדקתי שוב את מזג האוויר, ונכנסתי לחוויית ההמתנה הרגילה. שתי שעות ההמתנה המתוכננות חלפו להן בעצלתיים, ונתמשכו מעבר למתוכנן. רק לאחר חצות, הגיעו הנוסעים שלי לנמל התעופה. בשלב זה, בגלל שהחלו סופות הרעמים נאלצתי לשנות את נתיב הטיסה חזרה הביתה. נתונים שהוסיפו רבות לעומס העבודה שלי כטייס יחיד בתא. כאשר נחתנו, השעה הייתה כבר שתיים לפנות בוקר, ועדיין הייתה לפניי טיסת העברה קצרה הביתה. בשלב זה התחיל הכל להתפרק. הערפל הגיח מהשד יודע מאיפה וכיסה את אזור החוף לאורך מאה מייל. סטיתי פעמיים מהנתיב המתוכנן, ביצעתי שתי גישות לנחיתה בשני נמלי תעופה שונים, עד שלבסוף קיבלתי מהבקר כיוון לגישה בנמל אלטרנטיבי שלישי, שבו נחתתי. הייתי מותש.

לפני שביצעתי את הגישה לנחיתת מכשירים מזערית, בדקתי שוב ושוב כל דבר, ותפסתי את עצמי יותר מפעם אחת בשגיאות בביצוע פרטי התהליכים, ומבצע "תפירות" של הנתיב לאורך ציר גישת המכשירים (ILS). השעה הייתה אחרי ארבע בבוקר כאשר הדממתי את המנועים. זהו סיפור שכיח. כל אחד שעסק בטיסה מסחרית מקצועית נלחם בעייפות קרוב לוודאי. אבל טיסה שמתבצעת בצד המוצל (והאסור) של עקומת גרף הכוח האנושי אינה רק קשה, אלא גם מאד מסוכנת.

בכל שנה, מדווחים טייסים רבים על טיסות שבוצעו במצב עייפות, באמצעות מערכת דיווח הבטיחות בתעופה (Aviation Safety Reporting System – ASRS) של סוכנות החלל האמריקאית (נאס"א), ולאחר זמן מה, מתחילים סיפוריהם להישמע כמו חלום רע החוזר שוב: החטאת ההתיישרות בגובה דרוש וחציית אזורים מוגבלים, ביצוע גישות למסלולים הלא נכונים, ביצוע התקשרויות שגויות וביצוע המראות ונחיתות ללא קבלת אישורים מהמגדל. במבט ראשון בעיות אלה נראות כשגיאות לא מזיקות, אבל רבות מהן מציגות אזהרת "כמעט שנפגע" חמור.

כמה מקרים להמחשה

  • זה היה ערב ערפילי, בסופו של יום טיסות ארוך, אבל חוקי, כאשר טייסו של מטוס המנהלים Learjet 45, המריא ממסלול ההסעה המקביל למסלול ההמראה, כי הוא חשב שהוא מיושר על המסלול הנכון. אילו היה מטוס אחר מסיע על מסלול ההסעה באותו רגע, התוצאה הייתה יכולה להיות קטלנית. מזועזע הוא רשם בדוח: "מימיי לא האמנתי שאני מסוגל לעשות תמרון טיפשי ומסוכן כזה. האירוע הבהיר לי שני דברים: העייפות מחלחלת ומתפשטת באופן חמקני, ואני אינני כה טוב כפי שחשבתי".
  • צוותו של מטוס Beech 1900, טס במשך כמה שעות וביצע שמונה נתיבי טיסה ביום השלישי של תוכנית טיסות, שתוכננה לשלושה ימים. היות שהטייסים סבלו מעייפות הם התבלבלו לאחר שקיבלו את האישור לנחיתה. כתוצאה מכך הם התחילו את הגישה האחרונה שלהם לנחיתה בלילה, בתהליך כיוון הפוך (Back Course) לציר גישת מכשירים למסלול 12 בנמל התעופה של העיר ברלינגטון (BRL), שבמדינת איווה. הטייסים שכחו, שאורות המסלול לא היו בשימוש, ולכן ביצעו שינוי ופנו לנחיתה על מסלול 18. בניסיון הראשון, לאחר שהשלימו את התמרון, מצאו עצמם במצב לא בטוח לביצוע הנחיתה, ונאלצו "ללכת סביב" ולבצע הקפה נוספת. בהקפה השנייה, הם התמקמו במצב שחרג ממגבלות הרוחב לביצוע תמרון תיקון למסלול אחר (Circling) בגישת מכשירים. למזלם, הם החטיאו את כל המכשולים בדרכם, והצליחו להשלים את הגישה ולנחות בשלום.
  • לאחר קריאה של דוחות מסוג זה, הרי שזה טבעי לתמוה איזה תפקיד יש לעייפות בתאונות. למעשה, כפי שנקבע על ידי NTSB, במהלך חמש השנים שחלפו, כי יותר מתריסר תאונות יוחסו, לפחות בחלקן, לעייפות. הצורה בה העייפות מתפשטת לכל עבר מצדיקה בחינה מדוקדקת על ידי כל אחד שיש לו מעורבות כלשהי במבצעי טיסה. יתכן גם, כי העייפות נטלה חלק בתאונות שבחקירתן לא צוין תופעה זו באורח באופן חד משמעי.
  • בדוח החקירה שפורסם על תאונת מטוס אמריקן אירליינס, בטיסה 1420, שארעה בעיר ליטל רוק, ארקנסו בשנת 1999, צויין, כי אנשי צוות האוויר נחו היטב בלילה שלפני התאונה הקטלנית, אבל כאשר התאונה ארעה, הם היו קרובים ל-14 שעות בתפקיד.זמן הטיסה הכולל שצברו באותו היום היה שבע שעות ו-49 דקות.
  • באופן דומה, מטוס בואינג 747 של חברת התעופה הסינית, בטיסה 006, היה בגובה 41,000 רגל, בנתיב מלוס אנג'לס לטייפה, כשאחד ממנועיו כשל. תוך כדי שרשרת טעויות מביכות של הצוות, איבד המטוס 30,000 רגל, והגיע ל-11,000 רגל, תוך שהוא חווה עומס של יותר מ-5g בהיחלצות מהצלילה, אשר גרם לו לנזק מיבני. למרות שהעייפות לא צוינה במיוחד כגורם נסיבתי לתקרית, ציינה וועדת החקירה, שכאשר התרחשה התקרית הייתה הטיסה כ-10 שעות לאחר ההמראה, וחצתה כמה אזורי זמן. הוועדה ציינה עוד, שהתקרית ארעה כארבע עד חמש שעות, לאחר שהקברניט, שהחזיק בהגאים, היה במצב, שבאופן רגיל באותו הזמן נהג לישון. סביר אם כן להניח, כי העייפות הפחיתה את יכולתו של הקברניט להתמודד עם המצב אליו נקלע.
  • בחודש פברואר 1995 מטוס DC-8, של חברת "איר טרנספורט אינטרנשיונל", התרסק לאחר שהמריא מנמל התעופה של קנזס סיטי במיזורי. לפני התאונה, השלים הצוות טיסה בינלאומית, ופרש ממנה למנוחה מקוצרת. ועדת החקירה קבעה, כי "בזמן התאונה, סבל הצוות מעייפות, שנבעה מהזדמנויות מוגבלות למנוחה, שבירת קצב מחזור היממה, והמחסור בשעות שינה בימים שקדמו לתאונה". אולם, הוועדה הוסיפה ואמרה, שלא היה באפשרותה לקבוע את המידה, שבה תרמה העייפות לתאונה, אם בכלל.

 

עודכן לאחרונה: שני, 30 אוגוסט 2010 12:10

 

הודעות החוקר הראשי

רביעי, 21 אוגוסט 2019
תמרון חריף, איבוד שליטה והתרסקות (64-19)
מס' הודעה: 1319 | מידע על אירוע מספר 64-19, לתאונה שאירעה בתאריך 18/08/2019 למרחף באתר ארסוף
קרא עוד...תמרון חריף, איבוד שליטה והתרסקות (64-19)
רביעי, 21 אוגוסט 2019
נזק בפינוי לאחר נחיתה (60-19)
מס' הודעה: 1318 | מידע על אירוע בטיחותי מס' 60-19, לתאונה שאירעה בתאריך 27.7.2019 לאז"מ זודיאק, סימן רישום 4X-HTM, ליד קיבוץ האון
קרא עוד...נזק בפינוי לאחר נחיתה (60-19)
שני, 19 אוגוסט 2019
הפסקת השימוש במנחת רבדים
מס' הודעה: 1317 | הפסקת השימוש במנחת רבדים - הודעת בטיחות
קרא עוד...הפסקת השימוש במנחת רבדים
לכל הודעות החוקר הראשי
למעלה