מדינת ישראלדיווח טלפוני מיידי על תאונה או תקרית חמורה 24 שעות ביממה:
050-6212757
050-6212435
משרד החוקר הראשי
עמוד הביתפרסומיםמאמרים מקצועייםשינוי בפרסום דוחות החוקר הראשי

שינוי בפרסום דוחות החוקר הראשי

משרד החוקר הראשי מוציא דוחות חקירה לאירועי בטיחות שאותם מצא לנכון לחקור.

הדוחות שהוצאו עד כה היו בפורמטים שונים אשר לא בהכרח תאמו את הנדרש על ידי ICAO, חוק הטיס והתקנות. לאור זאת החלטנו על "שינוי כיוון" בדרך קבלת ההחלטות לגבי פתיחה וביצוע חקירות, ובהתאם גם בדוחות המסכמים חקירות אלו, כאשר הכיוון הינו צמצום החקירות בכלל וצמצום של היקף החקירות בכל הנוגע לאירועי בטיחות בתעופה, שהחוקר הראשי אינו נדרש לחקור אותם כמפורט בנספח 13 של ICAO ואלו הנכללים בסעיף 110 (ב).

הדרך שבה בחרנו לפעול הינה להסתפק בכתיבת "דוח ראשוני – הפסקת חקירה" – תוך ביצוע חקירה ראשונית, איסוף מידע המוביל להבנה שמאפייני תאונה זו דומים לאירועים דומים שנחקרו בעבר ובכך מייתרים את המשך החקירה (אירועים כגון קנגרו, ירידה ממסלול, וכו'). הדרך המשפטית המאפשרת לנו לפעול כך מבוססת על על הסייפא של סעיף 110 (ב) – "...רשאי הוא לפתוח בחקירה בטיחותית לפי הוראות פרק זה, אם מצא שיש בחקירה כדי לקדם את בטיחות התעופה" וכן על בסיס סעיף 110 (ג) המאפשר הפסקת חקירה שנפתחה. מאידך, פתיחת החקירה ראשונית זאת תאפשר לנו (מעבר לבדיקה הראשונית של האירוע) גם יכולת להביא לשמירת תיעוד סטטיסטי ובחינת מגמות בבטיחות התעופה.

לגבי תחום המרחפים – לאור ההגדרות בחוק ובתקנות - בכוונתנו לחקור תאונות של גורמים מרושיינים ומפוקחים בלבד וכן במקרים בהם הסתיים אירוע רחיפה במוות וגם זאת עד לביצוע השינויים הנדרשים בחוק הטיס.

להלן ריכוז המידע לגבי חקירות ופרסום דוחות

  1. באירוע בטיחותי שהינו תאונה ו/או תקרית חמורה לפי הוראות נספח 13 – האירוע ייחקר בצורה מלאה בהתאם לחוק הטיס כולל פרסום דוחות בהתאם.
  2. באירוע תאונה ו/או תקרית חמורה "מתחת לדרישות ICAO":
    • במידה ויש הרוגים ופצועים קשה – ייחקרו בצורה מלאה.
    • במידה ואין הרוגים ופצועים קשה – תפתח חקירה, יאספו עובדות ומידע, יישלח דוח ראשוני, שיהווה גם הודעה על הפסקת חקירה. הדוח הראשוני יכלול רק מידע אינפורמטיבי. במידה ויגיע מידע או עובדות נוספות – יישקל פתיחת חקירה מחדש.
  3. באירועי בטיחות בתחום המרחפים :
    • במידה ונוגע לגוף מרושיין ומפוקח (בי"ס) – תיפתח חקירה וישלח דוח ראשוני והפסקת חקירה לאחר איסוף המידע
    • בכל אירוע שיש בו הרוגים – תיפתח חקירה מלאה (עד ביצוע שינוי בחוק הטיס).

לגבי סעיף שימוש בכלי של "דוח ראשוני" - הפסקת חקירה, התהליך יתבצע כדלקמן:

  • עם קבלת הודעה על אירוע בטיחותי כגון זה המפורט בסעיף (2 או 3) יצא חוקר לבחון את הארוע ולאסוף מידע רלוונטי.
  • יפתח תיק חקירה שבו ייאספו הערות החוקר והמידע והחקירה תופסק מיידית (בהתאם לסעיף 110(ג)(1) בחוק.
  • משרדנו יוציא "דוח חקירה ראשוני – הפסקת חקירה" שיכלול מידע בלבד על האירוע ותיכלל בו כאמור ההודעה על הפסקת החקירה.
  • הדוח יפורסם באתר החוקר הראשי.

כאמור בכל מקרה שנשקול ונגיע למסקנה שיש בחקירה בתחום זה כדי לקדם את בטיחות התעופה – נפתח את החקירה ונקיים חקירה מלאה.

 

הודעות החוקר הראשי

רביעי, 13 נובמבר 2019
הזדקרות בהקפה לפני נחיתה (דוח 76-19)
מס' הודעה: 1322 | דוח חקירה בטיחותית ראשוני (הפסקת חקירה) מס' 76-19, לתאונה שארעה בתאריך 2.11.2019, לאווירון זעיר מסוג P92 מס' רישום 4X-HMY, בנחל צניפים
קרא עוד...הזדקרות בהקפה לפני נחיתה (דוח 76-19)
שני, 28 אוקטובר 2019
דוח חקירה בטיחותית ראשוני (הפסקת חקירה) מס' 72-19
מס' הודעה: 1320 | דוח חקירה בטיחותית ראשוני (הפסקת חקירה) מס' 72-19, לתאונה שארעה בתאריך 2.10.2019, לאווירון זעיר מסוג סוואנה, מס' רישום 4X-HIY, במנחת עין ורד
קרא עוד...דוח חקירה בטיחותית ראשוני (הפסקת חקירה) מס' 72-19
שלישי, 01 אוקטובר 2019
אובדן שליטה בהליכה סביב לאחר קנגרו בנחיתה (דוח 74-19)
מס' הודעה: 1321 | דוח חקירה בטיחותית ראשוני (הפסקת חקירה) מס' 74-19, לתאונה שארעה בתאריך 21.10.2019 לאווירון זעיר מסוג AEROPRAKT 22LS מס' רישום 4X-HYL, במנחת עין ורד
קרא עוד...אובדן שליטה בהליכה סביב לאחר קנגרו בנחיתה (דוח 74-19)
לכל הודעות החוקר הראשי
למעלה