מדינת ישראלדיווח טלפוני מיידי על תאונה או תקרית חמורה 24 שעות ביממה:
050-6212757
050-6212435
משרד החוקר הראשי
עמוד הביתפרסומיםאירועים בעולםשרשרת שגיאות תיפעול

שרשרת שגיאות תיפעול

התרסקות מטוס הפילאטוס, דגם Pilatus PC-12/45, N128CM, שהתרסק ב-22 במרס 2009, שבה נהרגו 14 אנשים, נגרמה בגלל שרשרת שגיאות תפעול. כך מסר בהחלטיות, ביום שלישי 12/07/2011, המועצה לבטיחות בתחבורה האמריקנית (NTSB - National Transportation Safety Board).
לדברי NTSB, ההתרסקות הקטלנית של מטוס הפילטוס נגרמה בגלל טעיות תפעול של הטייס. הטייס לא וידע אם תוסף מניעת התקרחות מערכת הדלק, הנושא את השם המסחרי "Prist" אכן נוסף לדלק לפני הטיסה. הטייס נכשל בנקיטת אמצעים מתקנים, כולל הפניית המטוס לשדה תעופה מתאים, כאשר מערכת ההתראה במטוס ציינה לחץ דלק נמוך, שמשמעותו מצב, שבסופו של דבר גורם לחוסר איזון רוחבי של הדלק במטוס. והטייס איבד שליטה כאשר ניסה לתמרן את הכנף השמאלית הכבדה סמוך לגישה הסופית למסלול הנחיתה.

עודכן לאחרונה: ראשון, 04 ספטמבר 2011 09:15

 

הודעות החוקר הראשי

רביעי, 21 אוגוסט 2019
תמרון חריף, איבוד שליטה והתרסקות (64-19)
מס' הודעה: 1319 | מידע על אירוע מספר 64-19, לתאונה שאירעה בתאריך 18/08/2019 למרחף באתר ארסוף
קרא עוד...תמרון חריף, איבוד שליטה והתרסקות (64-19)
רביעי, 21 אוגוסט 2019
נזק בפינוי לאחר נחיתה (60-19)
מס' הודעה: 1318 | מידע על אירוע בטיחותי מס' 60-19, לתאונה שאירעה בתאריך 27.7.2019 לאז"מ זודיאק, סימן רישום 4X-HTM, ליד קיבוץ האון
קרא עוד...נזק בפינוי לאחר נחיתה (60-19)
שני, 19 אוגוסט 2019
הפסקת השימוש במנחת רבדים
מס' הודעה: 1317 | הפסקת השימוש במנחת רבדים - הודעת בטיחות
קרא עוד...הפסקת השימוש במנחת רבדים
לכל הודעות החוקר הראשי
למעלה