מדינת ישראלדיווח טלפוני מיידי על תאונה או תקרית חמורה 24 שעות ביממה:050-6212329
משרד החוקר הראשי
עמוד הביתפרסומים

פרסומים

פרסומים בנושא בטיחות טיסה המפורסמים על ידי
משרד החוקר הראשי במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים

הטייסים הפולנים התעלמו מ-8 אזהרות "משוך למעלה"

הטייסים הפולניים של מטוס TU-154 הנשיאותי, שהתרסק ברוסיה ביום שבת, 10 באפריל 2010, התעלמו משמונה אזהרות "משוך למעלה" (pull up), שהשמיעה מערכת התקרבות לקרקע (Terrain Awareness System) לפני שהמטוס התנגש בעצים והתרסק. כך מתברר מהקלטות תא הטייסים (CVR).

האזהרה הראשונה הושמעה 20 שניות לפני התאונה, מייד לאחר שהצוות שמע בכריזה, כי גובה המטוס הוא 100 מטר מעל הקרקע.

 

 

סיכום בטיחות - שנת עבודה 2008

מאפיינים ומגמות עיקריות בבטיחות הטיסה בשנת 2008
  • בשנת 2008 דווח לחוקר הראשי במשרד התחבורה, על 954 אירועי בטיחות (988 דיווחים), לעומת 1,051 אירועי בטיחות בשנה הקודמת (1,112 דיווחים)
  • בשנת 2007 אירעו בישראל 33 תאונות כלי-טיס, לעומת 40 תאונות בשנה שקדמה לה
  • בתעופה המסחרית (הובלת נוסעים ומטען), לא ארעה כל תאונה ב-2008
  • בתעופה הכללית,  נשאר מספר התאונות זהה לשנה הקודמת - 10 תאונות
  • בתעופה הספורטיבית חלה ירידה במספר התאונות - 21 (13 תאונות אז"ם, שתי תאונות ממ"ג, 6 תאונות מצנחי רחיפה וגלישונים), לעומת 27 תאונות בשנה הקודמת (12 תאונות אז"ם, 14 תאונות מצנחים ותאונת דאון אחת)
  • למרות הירידה בכמות התאונות בתעופה הספורטיבית, שיעור התאונות במגזר תעופה זה, חורג בכל השוואה ביחס לתאונות התעופה הכללית. בולטות תאונות הרחיפה, ממ"גים, ומצנחים, שם "כמעט" - איש הישר בעיניו יעשה. (הפיקוח של רשות התעופה על מגזר תעופה זה,  הינו מזערי)
  • מספר הנפגעים בתאונות כלי-טיס למיניהם, בשנת 2008 עמד על 9 הרוגים לעומת 3 בשנה שקדמה לה. מספר הפצועים 9 , לעומת 15 בשנה הקודמת . בשנה זו נמחו 6 כלי טיס רשומים (בשנת 2007, נמחו 7 מטוסים ובשנת 2006, נמחו 6 מטוסים)
    הממוצע הרב-שנתי של נפגעים בתאונות טיס:
    בשנות ה- 80  -  2 נספים ו- 2 פצועים.
    בשנות ה- 90  -  4 נספים ו- 6 פצועים.
    בשנות  האלפיים (עד למועד פרסום הדו"ח)  -  4 נספים ו- 9 פצועים.
    המדד המרכזי המקובל ברחבי העולם לבחינת בטיחות הטיסה, הנו שיעור התאונות ל- 100,000 שעות טיסה. בשנת 2008  היה שיעורו 13.7 לעומת  17.3 בשנת 2007.
  • שיעור התאונות ללא מטוסי ספורט, עמד בשנת 2008 על 5.2 לעומת 5.9 בשנת 2007
  • ממוצע שיעור התאונות, ללא תאונות מטוסי הספורט (שאינן נכללות בדרך כלל במדד הכללי באיזה שהוא  מקום בעולם), בחישוב רב-שנתי, משנת 1980 ועד 2008, עומד על 6.2 והוא נמוך לעומת הממוצע הכלל עולמי, העומד על 7.8 תאונות בשנה, לכל 100,000 שעות טיסה.
    הערה: בהעדר נתונים עדכניים, הממוצע העולמי מתייחס לשנים 2007-1980.
  • בשנת 2008 בוצעו 239,744 שעות טיסה, לעומת 230,715 בשנת 2007, כאשר במטוסים להובלת נוסעים ומטען, נרשמה ירידה קלה של 1%, בתעופה הכללית עליה של 14% לערך, ובתעופה החקלאית עליה של 53% בביצוע שעות טיסה
  • על פי גישת הבטיחות חדשנית, נחקרות באופן מלא במשרד החוקר הראשי, גם תאונות קלות לכאורה וכן תקריות עם  פוטנציאל  בטיחותי מובהק
  • בשנת 2008 נפתחו תיקי חקירה ל - 58 אירועי בטיחות, בחלוקה הבאה: 37 תאונות, מהן ארבע תאונות שאירעו בחו"ל עם זיקה לישראל, 13 תקריות חמורות ו- 8 תקריות אחרות
  • הצגת הנתונים בדוח זה מתבססת על שלושה מרכיבים:
    א. הדיווח על תאונות ותקריות
    ב. פילוח התקריות
    ג. מידע על התאונות
  • בהעדר משאבים מתאימים, המידע המוצג בדו"ח הנתונים השנתי מתבסס על האירועים שדווחו למשרד החוקר הראשי, ללא השוואת הנתונים לקיים בעולם המפותח, ללא ניתוח מעמיק של הכיוונים והמגמות וללא ניתוח הלקחים והמשמעויות הנגזרים מהנתונים.
    בכוונת משרד החוקר הראשי לאתר מקורות,  על מנת לבצע ניתוח יישומי של המידע לצורך הפקת לקחים ומתן המלצות.

להורדת סיכום הבטיחות השנתי

 

סיכום בטיחות - שנת עבודה 2007

מאפיינים ומגמות עיקריות בבטיחות הטיסה בשנת 2007
  • בשנת 2007 דווחו לחוקר הראשי במשרד התחבורה, 1,112 אירועי בטיחות (תאונות ותקריות), לעומת 936 אירועים בשנה הקודמת.
    הערה: נתון זה מצביע על הצלחת הגישה הבטיחותית רחבת ההיקף הנקוטה מזה שש שנים, על פיה נחקרים "אירועים קטנים", הטומנים בחובם פוטנציאל בטיחותי רב, והיא הוכחה לכך, שהפתיחות לדווח, חודרת עמוק לשטח
  • בשנת 2007 אירעו בישראל 40 תאונות כלי-טיס, לעומת 38 תאונות בשנה שקדמה לה
  • בתעופה המסחרית והכללית (למעט מטוסי ספורט וטיסות חקלאיות), חלה ירידה במספר התאונות: 10 לעומת 13 תאונות בשנת 2006
  • בתעופה הספורטיבית חלה עליה במספר התאונות - 27 (12 תאונות אז"ם, 14 תאונות מצנחים וגלישונים ותאונת דאון אחת), לעומת 24 תאונות בשנה הקודמת (17 תאונות אז"ם, 7 תאונות מצנחים ואף לא תאונת דאון אחת)
  • כמות התאונות בתעופה הספורטיבית, בשנים האחרונות, חורגת בכל השוואה ביחס לתאונות התעופה הכללית. בולטות תאונות הרחיפה, ממ"גים, ומצנחים, שם "כמעט" - איש הישר בעיניו יעשה. (הפיקוח של רשות התעופה על מגזר תעופה זה,  הינו מזערי)
  • מספר הנפגעים בתאונות כלי-טיס למיניהם, בשנת 2007 עמד על 3 הרוגים
    לעומת 0 בשנה שקדמה לה. מספר הפצועים זהה לשנה הקודמת - 15 (כולם בטיסות ספורט). בשנה זו נמחו 7 כלי טיס.
    הממוצע הרב-שנתי של נפגעים בתאונות טיס:
    בשנות ה - 80 - 1.6 נספים ו - 1.7 פצועים.
    בשנות ה - 90 - 4.1 נספים ו - 5.6 פצועים.
    בשנות  האלפיים (עד למועד פרסום הדוח) -  3.8 נספים ו - 9.2 פצועים.
    הערה: העלייה בממוצע הפצועים מיוחסת בעיקרה לעלייה ברמת הדיווח על אירועי הבטיחות
  • המדד המרכזי המקובל ברחבי העולם לבחינת בטיחות הטיסה, הנו שיעור התאונות
    ל - 100,000 שעות טיסה. בשנת 2007  היה שיעורו 17.3 לעומת 16.4 בשנת 2006
  • שיעור התאונות ללא מטוסי ספורט, עמד בשנת 2007 על 5.9 לעומת 6.4 בשנת 2006
  • ממוצע שיעור התאונות, ללא תאונות מטוסי הספורט (שאינן נכללות בדרך כלל במדד הכללי באיזה שהוא  מקום בעולם), בחישוב רב-שנתי, משנת 1980 ועד 2007, עומד על 6.2 והוא נמוך לעומת הממוצע הכלל עולמי, העומד על 7.8 תאונות בשנה, לכל 100,000 שעות טיסה.
    הערה: בהעדר נתונים עדכניים, הממוצע העולמי מתייחס לשנים 2006-1980
  • בשנת 2007 בוצעו 230,715 שעות טיסה, לעומת 231,544 בשנת 2006, כאשר במטוסים להובלת נוסעים ומטען, נרשמה עליה של 4%, ובתעופה הכללית ירידה של 11% לערך, בביצוע שעות טיסה
  • עליה מתמדת במספר האירועים שנחקרו ע"י משרד החוקר. אין הדבר מצביע על החמרה בבטיחות, אלא  על גישה חדשנית בגישת הבטיחות, על פיה  נחקרות באופן מלא גם תאונות קלות לכאורה וכן תקריות עם  פוטנציאל  בטיחותי מובהק
  • בשנת 2007 נפתחו תיקי חקירה ל- 80 אירועי בטיחות, בחלוקה הבאה: 40 תאונות, מהן שתי תאונות שאירעו בחו"ל עם זיקה לישראל - בפוקט שבתאילנד ובנמיביה שבאפריקה, 26 תקריות חמורות  ו- 12 תקריות אחרות
  • הצגת הנתונים בדוח זה מתבססת על שלושה מרכיבים:
    א.  הדיווח על תאונות ותקריות
    ב.  פילוח התקריות
    ג.  מידע על התאונות
  • בהעדר משאבים מתאימים, המידע המוצג בדוח הנתונים השנתי מתבסס על האירועים שדווחו למשרד החוקר הראשי, ללא השוואת הנתונים לקיים בעולם המפותח, ללא ניתוח מעמיק של הכיוונים והמגמות וללא ניתוח הלקחים והמשמעויות הנגזרים מהנתונים.
    בכוונת משרד החוקר הראשי לאתר מקורות, גם בקרב ציבור האוויראים והמשתמשים, על מנת לבצע ניתוח יישומי של המידע לצורך הפקת לקחים ומתן המלצות

להורדת סיכום הבטיחות השנתי

 

סיכום בטיחות - שנת עבודה 2006

מאפיינים ומגמות עיקריות בבטיחות הטיסה בשנת 2006
  • בשנת 2006 דווחו לחוקר הראשי במשרד התחבורה 936 אירועי בטיחות (תאונות ותקריות), לעומת 840 אירועים בשנה הקודמת.
    הערה: נתון זה מצביע על הצלחת הגישה הבטיחותית רחבת ההיקף הנקוטה מזה ארבע שנים, על פיה נחקרים "אירועים קטנים", הטומנים בחובם פוטנציאל בטיחותי רב. גישה זאת הוכחה כנכונה והיא מוצאת ביטוי במספר התאונות החמורות והקטלניות שיורד עם השנים. בשנת 2006 אירעו בישראל 38 תאונות כלי-טיס, לעומת 37 תאונות בשנה שקדמה לה
  • בתעופה המסחרית והכללית (למעט מטוסי ספורט וטיסות חקלאיות), חלה עליה במספר התאונות: 13 לעומת 9 תאונות בשנת 2005
  • בתעופה הכללית אירעו השנה מספר תאונות, עם נזק קל עד מחיית מטוס ואשר בהן נחלצו הטיס והנוסעים ללא פגע ו/או עם פגיעות קלות בלבד. ההבדל בינן לבין תאונות קטלניות היה עניין של מזל בלבד!
    מניתוח אופי התאונות בתעופה הכללית, נראה שמתפתחת מגמה שלילית, שמקבלת ביטוי בעלייה בשיעור התאונות
  • בתעופה הספורטיבית חלה ירידה במספר התאונות - 24 (17 תאונות אז"ם, 7 תאונות מצנחים וגלישונים), לעומת 27 תאונות בשנה הקודמת. (13 תאונות אז"ם, 13 תאונות מצנחים ותאונת דאון אחת).
    כמות התאונות בתעופה הספורטיבית, בשנים האחרונות, חורגת בכל השוואה ביחס לתאונות התעופה הכללית. בולטות תאונות הרחיפה, ממ"גים, ומצנחים, שם "כמעט" - איש הישר בעיניו יעשה. (הפיקוח של רשות התעופה על מגזר התעופה הספורטיבית הינו מזערי)
  • מספר הנפגעים בתאונות כלי-טיס למיניהם בשנת 2006 עמד על 0 הרוגים לעומת
    3 בשנה שקדמה לה.  מספר הפצועים זהה לשנה הקודמת - 15 (7 מהם בטיסות ספורט).
    הממוצע הרב-שנתי של נפגעים בתאונות טיס: שנות ה- 80, 1.6 נספים ו- 1.7 פצועים, בשנות ה- 90, 4.1 נספים ו- 5.6 פצועים ובשנות האלפיים (עד למועד פרסום הדוח)
    3.8 נספים ו- 9.2 פצועים
  • המדד המרכזי המקובל ברחבי העולם לבחינת בטיחות הטיסה הנו, שיעור התאונות
    ל-100,000 שעות טיסה. בשנת 2006  היה שיעורו 16.4 לעומת 18.2 בשנת 2005
  • שיעור התאונות ללא מטוסי ספורט, עמד בשנת 2006 על 6.4 לעומת 5.4 בשנת 2005
  • ממוצע שיעור התאונות, ללא תאונות מטוסי הספורט (שאינן נכללות בדרך כלל במדד הכללי באיזה שהוא  מקום בעולם), בחישוב רב-שנתי, משנת 80 ועד 2006, עומד על 6.2 והוא נמוך לעומת הממוצע הכלל עולמי, העומד על 8.0 תאונות בשנה, לכל 100,000 שעות טיסה.
    הערה: בהעדר נתונים עדכניים, הממוצע העולמי מתייחס לשנים 2005-1980
  • בשנת 2006 בוצעו 231,544 שעות טיסה, לעומת 203,002 בשנת 2005, כאשר במטוסים להובלת נוסעים ומטען, נרשמה עליה של 7.3%, ובתעופה הכללית עליה של 34% לערך, בביצוע שעות טיסה.
    הערה: העלייה הניכרת בביצוע שעות טיסה בתעופה הכללית, מעודדת מאוד, נוכח התופעה ההפוכה בשנה הקודמת, בה נסגרו מספר חברות תעופה קטנות
  • עליה מתמדת במספר האירועים שנחקרו ע"י משרד החוקר. אין הדבר מצביע על החמרה בבטיחות, אלא  על גישה חדשנית בגישת הבטיחות, על פיה  נחקרות באופן מלא גם תאונות קלות לכאורה וכן תקריות עם  פוטנציאל  בטיחותי מובהק
  • בשנת 2006 נחקרו 44 אירועי בטיחות, בחלוקה: 38 תאונות ו- 6 תקריות חמורות

להורדת סיכום הבטיחות השנתי

 
<< התחלה < קודם 91 92 93 94 95 96 97 98 הבא > סיום >>

דף 98 מתוך 98

הודעות החוקר הראשי

רביעי, 10 ינואר 2018
פגיעה במים בטיסה נמוכה והתהפכות (דוח 03-18)
מס' הודעה: 1216 | מידע על אירוע בטיחותי (תחקיר אישי), לתקרית חמורה שארעה בתאריך 8.1.2018 לממ"ג, מזרחית לקיבוץ יקום
קרא עוד...פגיעה במים בטיסה נמוכה והתהפכות (דוח 03-18)
שני, 01 ינואר 2018
השתבשות נחיתה וירידה מהמסלול (דוח 92-17)
מס' הודעה: 1215 | מידע על אירוע בטיחותי (תחקיר מפעיל) מס' 92-17, לתקרית שארעה בתאריך 29.12.2017, לפייפר סופר קאב-PA-18 דגם 180, סימן רישום 4X-CSY, במנחת מגידו.
קרא עוד...השתבשות נחיתה וירידה מהמסלול (דוח 92-17)
חמישי, 28 דצמבר 2017
פטירה במהלך נחיתה (דוח 91-17)
מס' הודעה: 1214 | מידע על אירוע בטיחותי מס' 91-17, לתאונה קטלנית שארעה בתאריך 23.12.2017, למטוס מסוג P-92, שרישומו 4X-HRFבמנחת פארן
קרא עוד...פטירה במהלך נחיתה (דוח 91-17)
לכל הודעות החוקר הראשי
למעלה